LESÃO DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)

LESÃO DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

O joelho é uma das articulações mais complexas de todo o corpo humano. Uma das lesões mais freqüentes do joelho é a ruptura do ligamento cruzado anterior, podendo acarretar uma dor posterior.
Após a reconstrução cirúrgica deste ligamento, o paciente poderá adquirir posições antálgicas (semi-flexão por exemplo) que gradativamente causam retrações de fascias e músculos. Poderá ocasionar padrões posturais anormais, dor, perda de ADM e restrições de movimento. Além disso, a atrofia de quadríceps, que ocorre após a cirurgia, faz com que os músculos posteriores se tomem sobrecarregados, principalmente durante a marcha, causando uma maior tensão dos mesmos e piorando o quadro de dor posterior. Essa dor causa muito desconforto para o paciente, principalmente durante as manipulações para ganho de ADM, tornando-se um limite importante para a fisioterapia.

ANATOMIA DO L.C.A

O LCA é uma faixa regularmente orientada, de tecido conectivo denso, que conecta o fêmur a tíbia. É circundado por um envoltório de tecido sinovial, o qual se origina na área intercondilar posterior e envolve os ligamentos posterior e anterior. Assim sendo, apesar dos ligamentos cruzados serem intra articulares, eles são extra sinoviais.

O LCA encontra-se inserido a fossa na porção posterior da superfície medial do côndilo lateral do fêmur. A inserção femoral é em forma de segmento um circulo, com a borda anterior reta e a borda posterior convexa. O longo eixo da inserção posterior sai da vertical e inclina-se levemente para frente, e a convexidade posterior é paralela a margem articular posterior do côndilo lateral femoral.
O LCA insere-se na fossa em frente e na lateral da espinha tibial anterior. Esta inserção do LCA passa sob o ligamento meniscal transverso, e alguns fascículos do LCA unem-se com a inserção anterior do menisco lateral. Em alguns casos, fascículos oriundos da porção posterior da inserção tibial do LCA estendem-se e unem-se com a inserção posterior do menisco lateral. A inserção tibial do LCA é mais larga que a inserção femoral. O LCA começa a alargar em “leque” no terço proximal e termina mais largo na inserção tibial comparado com a inserção femoral, reportaram que a característica de torção do LCA inicia a 5 mm distal da inserção femoral que corresponde ao início do “leque”.

Estudos recentes de ressonância magnética mostram que a inserção tibial dilata-se aproximadamente duas vezes o tamanho da largura do LCA no plano sagital com uma porção anterior direita na inserção tibial aloja-se contra e adapta-se ao contorno do teto intercondilar quando a articulação está em extensão completa.

A orientação da inserção do LCA em flexão e extensão é também responsável pela relativa tensão do ligamento durante o arco de movimento. O LCA é inserido no fêmur e na tíbia não como uma corda singular, mas como uma coleção de fascículos que se alargam sobre uma área plana.
O LCA divide-se em 2 grupos:

- Banda anteromedial: Fascículos originam-se na região proximal da inserção femoral e inserem-se na porção anteromedial da inserção tibial.
- Banda posterolateral: É formada pelos fascículos restantes que se inserem na região posterolateral da inserção tibial.
Quando o joelho está estendido a banda posterolateral está tensionada e a banda anteromedial está moderadamente relaxada. Entretanto, com o joelho fletido, a inserção do LCA assume uma orientação mais horizontal, causando o tencionamento da banda anteromedial e o relaxamento da banda posterolateral.

FUNÇÃO DO L.C.A


A principal função do LCA é resistir ao deslocamento da tíbia em relação ao fêmur em todas as posições de flexão a porção anterioro- medial do LCA é mais importante na flexão, entretanto a parte posterolateral contribui principalmente para a estabilidade em extensão.

O LCA também auxilia a resistir na hiperextensão. Contribui para a estabilidade rotacional quando o joelho está completamente estendido tanto na rotação tibial externa como na interna. Em flexão o LCA resiste somente na rotação interna ou em ambas as direções de rotação, dependendo da parte do ligamento considerada. O LCA resiste ao deslizamento medial da tíbia, mas acredita-se que possui um papel pequeno na manutenção da estabilidade do varo-valgo do joelho.

FISIOLOGIA ARTICULAR


O ligamento cruzado anterior (LCA) possui, dentro da biomecânica importante papel na estabilidade do joelho. Auxiliado pelo ligamento cruzado posterior (LCP), ele mantém o contato das superfícies articulares do fêmur e da tíbia, nos movimentos flexo-extensão.
Durante a flexão o LCA é responsável pelo deslizamento do côndilo femural para frente e seu rotamento para trás e corresponde ao fator passivo que explica este mecanismo entre os côndilos e platôs tibiais.
Assim, como nos casos das fibras musculares, as fibras do LCA não são todas solicitadas ao mesmo tempo. Trata-se de um verdadeiro recrutamento no decorrer do movimento devido a desigualdade no comprimento de suas fibras que variam de acordo com a posição e local de inserção. Durante a flexão do joelho entre 90 e 120 graus, por exemplo, as fibras ântero-inferiores do LCA estão afrouxadas e as postero-superiores estão tencionadas. Na extensão completa, o LCA como um todo esta tenso, sendo, por isso, um dos “freios” da hiperextensao. Os movimentos de rotação, também tensionam o LCA. A rotação interna provoca um contato mutuo entre os ligamentos cruzados que se enrolam, tensionam-se mutuamente. A partir dos 15-20 graus de rotação externa o LCA começa a tensionar-se cada vez mais, enrolando-se sobre a face axial do côndilo femural externo, quando a rotação externa prossegue.
O LCA, portanto, esta sempre tenso em algumas de suas fibras, independentemente da angulação de movimento em que o joelho se encontre.

O MECANISMO DE LESÃO

O mecanismo de lesão mais freqüente na lesão do LCA é o trauma torcional. Nesses casos, o corpo gira para o lado oposto ao pé de apoio, determinado uma rotação externa do membro inferior, acompanhada de um discreto valgismo do joelho. Esse movimento forcado, sob carga de peso do corpo, determina a lesão. Outro mecanismo relativamente freqüente é a hiperextensao do joelho sem apoio, que é o chamado “chute no ar”, que determina o aparecimento da lesão do LCA isolada.

No trauma agudo, o paciente geralmente refere um estalido no joelho e derrame imediato. O estalito acompanha 85% das lesões do LCA, sendo que é referido neste percentual pelos pacientes. Na lesão aguda observa-se a presença de hematose importante, que ocorre sempre na lesão desse ligamento.
A lesão do ligamento cruzado anterior determina, no joelho, uma frouxidão. Este joelho frouxo se torna instável, e esta instabilidade inicialmente se faz presente na atividade esportiva e depois, nas atividades da vida diária.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO


Uma rotura isolada do LCA é considerada incomum, e o aparecimento da mesma deve estar associado com roturas intersticiais de outras estruturas estabilizadoras. Uma rotura antiga complicada por outras lesões ligamentares ou de menisco, geralmente, representa o resíduo de algo que antes foi uma lesão única.
Os testes clínicos a seguir são os mais frequentemente empregados para diagnosticar a insuficiência do LCA.
SINAL DA GAVETA ANTERIOR o teste da gaveta anterior é usado para detectar uma lesão do ligamento cruzado anterior e para eventualmente, detectar-se a associação com um eventual componente periférico. Neste teste, a posição do paciente na mesma de exame é em DDH, com o joelho em 80 de flexão, e a do examinador é a de semi-sentado na mesa sobre o pé do paciente. O médico, com as duas mãos na região posterior do terço superior da perna do paciente, traciona a para frente, provocando um deslizamento anterior da perna sobre a coxa nas três diferentes rotações e, com as duas mãos, o examinador palpa os tendões dos músculos flexores do joelho, a fim de se assegurar que eles estejam relaxados, e coloca seus dois polegares logo abaixo das interlinhas articulares, sobre as rebordas tibiais, afim de observar melhor o deslocamento anterior da tíbia nos lados medial e lateral, e determinar, graduando, em que lado da perna a translação anterior é maior. Assim é possível determinar qual lado da superfície articular superior da tíbia que se anteriores, e graduar esta anteriorização.

A sensibilidade desse teste nos permite detectar, junto com a lesão do LCA, as eventuais lesões periféricas coexistentes, o que é particularmente interessante nos casos agudos.
Muitas vezes, o teste da gaveta anterior pode estar bloqueado pela presença de uma lesão meniscal em ALCA por interposição da mesma, impedindo a translação anterior da tíbia.
TESTE DE LACHMAN Com o paciente posicionando em decúbito dorsal horizontal (DDH) e com o joelho fletido ligeiramente (15 a 20), o examinador empunha com umas das mãos a região supracondiliana do fêmur e, com a outra, a região superior da tíbia e provoca movimento antagônico com cada uma das mãos uma para frente e outra para trás, a fim de detectar o deslizamento de uma superfície articular sobre a outra. É importante neste teste sentir-se o “end point”, isto é, a interrupção brusca do movimento de deslizamento. É o sinal da gaveta em extensão.
JERK TEST. Este teste é usado para as lesões do LCA, na sua pesquisa se produz uma subluxação anterior da extremidade superior da tíbia, que se reduz imediatamente pela força de tração das estruturas periféricas laterais, puxando a tíbia para trás. O paciente devera estar deitado em DDH, com o membro inferior colocado em 45 de flexão do quadril e 90 de flexão do joelho. O examinador, com uma das mãos, segura o pé ou a perna em rotação interna e, com a outra, pressiona o terço superior da perna para frente, fazendo um discreto valgo dojoelho. Nesta posição, o joelho é estendido lenta e progressivamente, é notado um repentino ressalto articular e a representação da subluxação Antero-lateral do joelho se mantém subluxada ate a extensão total da articulação, então, volta a se reduzir.
Os testes são graduados de acordo com a sensibilidade do examinador em leves, moderados e graves.
A liberação de enzimas e o edema do joelho, que aparecem algumas horas após o trauma, dificultam e, as vezes, impedem pela dor a pesquisa da estabilidade. E, portanto, recomendável que os testes sejam feitos imediatamente após o trauma, ou depois de 24 a 48 horas, tempo em que o joelho devera sofrer restrições da carga corporal, imobilização e aplicações de gelo.
Especificamente no joelho traumatizado, as radiografias são fundamentais para afastar fraturas articulares, deslocamentos epifisários, ou para detectar pequenos arrancamentos que poderão caracterizar lesões de natureza grave. Ainda com o Raio X simples em estresse podemos documentar a lesão do LCA com a incidência de perfil, estando o paciente com o joelho estendido, segurando um peso aplicado ao tornozelo. Com esta radiografia podemos mensurar a translação anterior da tíbia na lesão do LCA.
Além desses exames clínicos, e nas impossibilidade de realizar exames mais sofisticados como tomografia, ressonância magnética, etc., dispõe-se atualmente do SAD (subluxação Diferencial) que é uma medida radiológica.

TÉCNICA CIRÚRGICA

 Nas lesões do ligamento cruzado anterior deve ser feita a reconstrução; não é recomendada a reinserção. É usado eletivamente o enxerto de tendão patelar fixado no fêmur e tíbia, da maneira tradicional com parafuso bicortical ou com parafuso de interferência. Nestes casos deve-se tomar cuidado com a perfuração do túnel ósseo no fêmur, pois ele deve ser continuo, para permitir a “pega” do parafuso. Se a perfuração for feita “over the top” o parafuso de interferência estará obviamente contra-indicado.
A operação ligamentar por via artroscopica poderá ser feita e, com ela, os resultados são semelhantes aquela por via aberta. Há vantagens no menor tempo de internação e ela facilita o tratamento das lesões associadas como a meniscal. As incisões na pele são as mesmas, pois é necessária a abertura dérmica para a retirada e fixação.

REABILITAÇÃO


Devido á alta incidência da amplitude articular do joelho após reconstrução do LCA, alguns cirurgiões começaram a movimentar precocemente os joelhos. O uso desta movimentação mostrou-se altamente eficiente e efetiva na restauração dos movimentos do joelho.
 Desta forma, foi modificado o programa de reabilitação para pacientes com reconstrução LCA denominado: Protocolo de Reabilitação Acelerada. Este protocolo encoraja o paciente a encaminhar com extensão total e apoio do membro inferior operado já na primeira semana de pós-operatório. Na quarta semana permite-se todo tipo de atividade de vida diária, na oitava já permite-se esportes leves desde que o paciente tenha recuperado a agilidade necessária.

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES

Na lesão de grau 1, a incapacidade funcional é pequena.

Na lesão de grau 2, a incapacidade funcional impede o apoio total.

Na lesão de grau 3, a incapacidade funcional impede o apoio parcial.

É comum as lesões do LCA serem seguidas de hemartrose.