Ruptura do tendão patelar

A maioria dos músculos esta ligada as extremidades ósseas por meio de um tendão, que pode medir de alguns milímetros a muitos centímetros.
Os tendões não resistem muito bem a pressão e acham-se frequentemente separados ou protegidos dos ossos abaixo por meio de cavidades de paredes delgadas, contendo líquido sinovial. Alguns dos tendões maiores contém um osso em seu interior, no ponto em que cruzam uma articulação e tem de suportar esforços consideráveis. Tais ossos são conhecidos como sesamoides, como, por exemplo, a patela e os sesamoides debaixo das cabeças dos primeiros metatarsianos, sendo providos de cartilagem articular em sua superfície profunda.
O músculo quadríceps da coxa consiste em quatro músculos: reto femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto intermédio. A ação principal destes músculos é estender a perna na articulação do joelho. Eles unem-se para formar o tendão quadríceps, que se insere na patela.
A patela é ancorada da coxa consiste em quatro músculos: reto femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto intermédio. A ação principal destes músculos é estender a perna na articulação do joelho. Eles unem-se para formar o tendão quadríceps, que se insere na patela.
A patela é ancorada superiormente na face anterior do joelho pelo tendão suprapatelar. Este tendão é uma extensão do músculo quadríceps e é continuado inferiormente pelo ligamento patelar. O ligamento patelar é um ligamento grosso e forte que é continuo com a cápsula fibrosa da articulação do joelho, e fixa-se na tuberosidade tibial. Estas estruturas funcionam como uma alavanca para estender a perna quando o músculo quadríceps se contrai. Elas estão localizadas superficialmente e são palpáveis.

Tendão

É um cordão branco de tecido forte que liga os músculos aos ossos ou cartilagens. Os músculos movimentam os ossos ao puxarem os tendões. Estes são formados de fibras consistentes enroladas em espiral, como em uma corda. Alguns são redondos, outros compridos ou achatados. Uma das extremidades do tendão sai da extremidade de um músculo. A outra extremidade integra-se na substância de um osso. O tendão desliza em um e em outro sentido dentro de uma bainha de tecido fibroso, como um braço na manga de um casaco. Se um tendão é cortado, ele pode ser suturado. A cicatrização completa-se dentro de seis semanas.

Lesões

Os músculos, ossos e articulações são mais suscetíveis a lesões por acidente do que muitas outras partes do corpo. Desde que cada músculo tem uma forca de arranque limitada, sofrerá uma ruptura ou qualquer outro dano se lhe for imposto um esforço demasiado, por exemplo, o levantamento de um peso excessivo. Do mesmo modo, também os ossos não podem alterar as suas formas para satisfazer pressões físicas exageradas. Assim, se quebra quando submetidos à demasiada tendão. Finalmente cada uma das articulações do corpo esta destinada a permitir uma determinada amplitude de movimentos. Se forçadas ou obrigadas a executar movimentos antinaturais, ligamentos ou outros tecidos que unam ossos vizinhos, serão danificadas.

Rompimento do tendão patelar


Trata-se de uma lesão dos indivíduos de meia idade ou de idade avançada, com excesso de peso. E resultado de um tropeção que acontece frequentemente ao descer um plano inclinado ou escadas. A totalidade do peso do corpo é transmitida pelo joelho em flexão. Na tentativa de evitar uma queda, o músculo contrai-se violentamente e rasga assim o tendão degenerado, do seu local de fixação no pólo superior. O diagnóstico tende a passar despercebido na ausência de trauma numa forma reconhecível para o paciente; na ausência de obvia solução de continuidade apenas notória quando se eleva a perna em posição reta; e finalmente, quando a oportunidade de diagnóstico não é oferecida pelo paciente.
Num grupo etário muito mais jovem o quadro frequente é o dia não avaliação da natureza e da extensão do processo patológico na luxação traumática de uma patela de localização normal.

Causa


Podem ser traumáticas ou espontâneas.

Traumáticas:

  1.Cortes diretos: vidro de janelas, acidentes automobilísticos, acidente            
     com facas. Em geral a ruptura é completa.
  2.Um estiramento súbito quando o músculo esta se contraindo:
      a)As vezes, o tendão cede, outras vezes, é o músculo que cede.
      b)A lesão pode ser parcial ou completa.

Espontâneas:

    As alterações degenerativas podem enfraquecer um tendão que então se rompe sem trauma aparente.

Tipos de lesões mais comuns

DISTENSÃO (RUPTURA PARCIAL)

1.Algumas fibras do tendão se rompem e outras ficam intactas.
2.O tendão é um tecido com pouca vascularização e apenas uma pequena quantidade de sangue pode ser liberada por dano nos vasos sanguíneos.
3.Ocorrem alterações inflamatórias de baixo grau.
4.Forma-se tecido de granulação no local da lesão.
5.As células do tendão invadem a área e as fibras do tendão são depositadas, de modo que ocorre a cicatrização.
6.Se há dano extensivo, então o tecido cicatricial fibroso pode formar-se também e isso pode fixar o tendão aos tecidos circundantes.
7.O reparo pode levar de 3 a 6 semanas, dependendo do grau da lesão.

RUPTURA COMPLETA

O espasmo muscular causa retração da extremidade livre do tendão, de modo que surge um espaço. O hematoma preenche o espaço. Forma-se tecido de granulação no hematoma. As células do tendão podem gerar fibras tendinosas, mas em geral é tecido fibroso que preenche o espaço. Isso torna o tendão virtualmente inútil porque o tecido fibroso se distende. Portanto, a sutura é essencial para possibilitar que as fibras do tendão se incorporem ao tendão.
Quando a ruptura é espontânea, o escasso suprimento sanguíneo e as extremidades dilaceradas do tendão tornam a cicatrização impossível e a sutura é difícil. O reparo pode requerer enxerto.

Diagnóstico


Ao exame clínico a patela encontra-se desviada superiormente (patela alta), não se observando mais o relevo do tendão na região infrapatelar. A extensão ativa contra a gravidade, partindo de uma posição de flexão do joelho, está comprometida devido à solução de continuidade do aparelho extensor. Porém, alguns pacientes conseguem manter o joelho estendido, quando elevam todo o membro contra a gravidade, porque as atletas patelares podem permanecer íntegras.
O exame radiológico nos traz poucas informações. Além da patela deslocada superiormente, que nos casos de lesões inveteradas pode subir até o terço médio para a distal do fêmur, encontra-se eventualmente alongamento ou irregularidades com calcificações no pólo distal da patela ou na tuberosidade anterior da tibial, sugerindo a presença de processo patológico pregresso no aparelho extensor do joelho.
O diagnóstico da ruptura do tendão patelar é eminentemente clínico, porém, em casos de dúvida ou em situações de tendinite patelar grave com suspeita de ruptura parcial, pode-se lançar mão de exames subsidiários como a cintilografia óssea, a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética.

Aspectos clínicos

O diagnóstico é estabelecido a partir da história do paciente que consiste e um tropeção, uma tentativa de recuperação, seguida imediatamente por uma dor aguda logo acima do joelho que provoca a queda do paciente. No exame físico não se verifica o levantar da perna em extensão e o esforço produz um intervalo visível ou palpável acima da patela.

Aspectos radiológicos

Uma radiografia, feita para eliminar a possibilidade de fratura imediatamente após a queda, é negativa exceto para os observadores mais experimentados que podem reconhecer que a patela se encontra num nível anormalmente baixo. Após um intervalo de três semanas ou mais, a condição é caracterizada pela presença de uma massa de osso heterotópico situada acima da patela a qual está localizada num nível anormalmente baixo. É a única forma de patela baixa com origem traumática.

Tratamento cirúrgico


Nos casos de ruptura aguda, isto é, com menos de seis semanas, é possível fazer a sutura direta da lesão sem necessidade de reforço do local com outras estruturas.
Previamente a reparação, é necessário fazer o desbridamento das bordas da lesão, para ressecar todo o tecido degenerado e permitir uma cicatrização mais rápida e de melhor qualidade.
No caso de desinserção do tendão junto ao pólo da patela, a sutura deve ser feita através de túneis confeccionados no sentido longitudinal com fios inabsorvíveis, unindo o tendão patelar ao osso.
Quando a ruptura ocorre na substância do tendão deve ser feita a sutura direta das bordas da lesão. Para evitar a tração constante do quadríceps sobre a sutura, ela deve ser protegida com uma amarria de fio de aço solidarizando a tuberosidade da tíbia a patela.

Para que a sutura mantenha a patela numa boa altura, evitando-se patela alta ou baixa, o seu posicionamento é checado através de uma pinça colocada no teto da região intercondilar com o joelho fletido a 45 graus. Nesta situação, o pólo inferior da patela deve estar no nível ou pouco acima da pinça.
No pós-operatório, o joelho do paciente é mantido imobilizado com uma perneira gessada em extensão por seis semanas. O membro operado pode receber carga com o auxílio de muletas e, se a dor permitir, incentiva-se exercícios de levantamento da perna com o gesso.
Após o período de imobilização, inicia-se a recuperação progressiva da mobilidade do joelho e da força muscular. As muletas são utilizadas para a marcha até o paciente obter boa mobilidade articular e força muscular.
No caso de ter sido feito amarria com fio de aço, este deve ser removida com 10 a 12 semanas de pós-operatório com anestesia local.
Quando o paciente se apresenta para o tratamento com mais de seis semanas de história, a ruptura já é considerada tardia. A patela permanece relativamente fixa devido a retração do quadríceps, das patelas e do tecido cicatricial que envolve a patela.
Por outro lado, o próprio tendão patelar sofre um processo de degeneração quase que completo, sendo substituído por tecido fibroso que tem resistência a tração muitas vezes menor que o tendão patelar normal.

Portanto, nas rupturas invertebradas, além da liberação da patela das aderências que a mantém numa posição extremamente alta, torna-se necessário o uso de outras estruturas para reconstruir o tendão patelar.
Uma das técnicas publicadas e utilizadas em pacientes é realizada da seguinte maneira:
Os tendões do músculo grácil e semitendineo são desinseridos proximalmente através de outra incisão, localizada no terço médio para a distal na face postero-medial da coxa. Com este procedimento conseguimos o comprimento máximo destes tendões, o que irá facilitar a reconstrução do tendão patelar.
Fazemos apenas um túnel transversal na patela, por onde passamos o tendão do músculo grácil e semintendineo. Assim, além de diminuirmos o tempo cirúrgico, tornamos o procedimento menos agressivo.
No pós-operatório após a primeira semana, o aparelho gessado é bivalvado e iniciam-se manipulações suaves do joelho. Com isso, temos menos dificuldades para ganhar mobilidade articular do joelho, evitando manipulações sob anestesia, e obtemos uma reabilitação precoce. Não utilizamos fixadores externos para a mobilização precoce.

Objetivos do tratamento


Objetivos gerais:
    Reduzir ou controlar a dor e edema pós-operatório.
Prevenir ou reduzir os efeitos adversos da imobilização.
    Restaurar a amplitude de movimento pós-operatório com segurança.
    Maximizar a função do mecanismo extensor do joelho, especialmente o vaso medial, para restaurar a extensão ativa de joelho completa e prevenir uma folga de quadríceps pós-operatório.
    Educar o paciente e possivelmente alterar seu estilo de vida de modo a prevenir recorrência da dor e disfunção patelo-femural.

Principais durante a imobilização objetivos


Manter a circulação através do músculo, para promover a cicatrização.
Minimizar a formação de aderências.
Manter a forca muscular.
Encorajar o uso funcional do membro afetado.

Principais objetivos após a imobilização


Readquirir a mobilidade do tendão afetado e a força do músculo.
Readquirir a mobilidade das articulações.
Restaurar a força muscular geral.
Fazer com que o paciente reassuma a confiança no tendão.
Reassumir o uso funcional completo.
Evitar recidiva.

Programa de tratamento cirúrgico executado


Paciente em decúbito dorsal, sob anestesia raquidiana.
Realização de uma incisão longitudinal anteriormente no joelho esquerdo de mais ou menos 20 cm, mais dissecação por planos.
Visualização da lesão do tendão patelar em sua inserção, mais lesão de toda cápsula anterior, mais patela irregular com sutura cirúrgica anterior.
Individualização do tendão do músculo semitendineo com desinserção proximal mantendo inserção distal.
Realização de um túnel ósseo na patela, no sentido transversal, com passagem do tendão do músculo semitendineo que é passado também por outro túnel ósseo na região distal da tuberosidade anterior da tíbia e suturado, realizada a sutura do tendão patelar na região da tuberosidade anterior da tíbia através do túnel ósseo.
Realizado cerclagem de reforço com fio de aço (1,2mm) através da patela e do túnel ósseo na tuberosidade anterior da tíbia.
Raio X de controle- ok.
Retirado garrote de hemostasia.

Criteriosa, mais sutura dos planos.
Curativo mais enfaixamento duplo.
Perfusão distal- ok.

Principais objetivos após imobilização:


Mobilização de membro inferior direito, realizando ativamente plantiflexão, dorsiflexão de tornozelo; flexão e extensão de joelho; flexão, extensão, abdução e adução de quadril.
Mobilização de membro inferior esquerdo, realizando plantiflexão e dorsiflexão de tornozelo de maneira passiva.
Mobilização de ambos os membros superiores, realizando flexão, extensão, adução e abdução de ombro; flexão e extensão de cotovelo, punho e quirodáctilos; todos estes exercícios foram realizados de maneira ativa.
Mobilização na região cervical, realizando flexão, extensão, rotação, inclinação do pescoço; tudo de maneira ativa.

Tratamento idealizado, com justificativa:


Exercícios ativos livres para as articulações e músculos fora da fase de imobilização.
Atividade funcional- o paciente é encorajado a tentar atividade para identificar as que são possíveis e as que devem ser evitadas.
Trabalho isométrico para o músculo ao qual o tendão lesado esta ligado deve começar 7 – 21 dias após a lesão, de acordo com a gravidade. Um grande esforço é útil- isto é, a resistência aplicada aos músculos vizinhos produz contração do músculo afetado por excesso de trabalho ou radiação.
As contrações repetidas, mantendo o relaxamento, devem ser usadas para readquirir o comprimento do músculo. O exercício ativo livre, que encoraja o máximo de excursão total sem forçar, deve ser praticado regularmente pelo paciente. O movimento que estira o tendão e o músculo deve ser realizado até um ponto de “tendão”, mantido por alguns segundos e a seguir liberado. A prática controlada cuidadosa desse exercício recupera a excursão sem ameaçar o tendão. A hidroterapia é particularmente útil nesse estágio para as lesões do membro inferior e do ombro. As técnicas de reforço usando pesos, molas e substâncias maleáveis podem ser iniciadas logo que o paciente possa trabalhar o músculo sem dor na excursão ou mínimo. A reversão lenta de FNP é particulamente útil para trabalhar o músculo no padrão que se desenvolve através da execução disponível. Uma vez que o paciente pode mover o músculo livremente na execução total com confiança, deve-se aconselhar um programa de atividade funcional apropriado, isto é, adequado as necessidades, passatempos, trabalho do paciente e músculo afetado.
Deve-se ensinar primeira a marcha sem apoio e é importante ensinar o paciente a “impulsionar o quadril” para manter a perna afetada elevada. Isso evita o uso excessivo do reto femoral mantiver a perna na frente.

A marcha com apoio e carga parcial pode ser iniciada com uma almofada no calcanhar, dentro do sapato, em 4-6 semanas.
Contrações do quadríceps- verificadas pela palpação do músculo bem acima do aparelho gessado- são iniciadas quando o cirurgião da permissão (4-5 dias).
A mobilidade do tendão é readquirida através de movimentos passivos de lado a lado. O edema é reduzido por massagem de amassamento e deslizamento. Podem-se utilizar pulsos ou ultra-som para ajudar a amolecer a tumefação endurecida ao redor do joelho. A mobilidade da pelve ser readquirida por massagem de amassamento e fricção.
Mobilizações - primeiro acessórias e a seguir fisiológicas- são usadas para mobilizar o joelho.
Os exercícios ativos livres recuperam os movimentos do joelho e, quando há extensão completa e flexão em 90°, devem ser iniciados os exercícios de apoio com carga.
O Cybex é útil para retomar o equilíbrio de potência entre os músculos da “pata de ganso” e o quadríceps.
Os problemas da marcha são:
1.Falta de batida do calcanhar devido a perda de extensão do joelho.
2.Fase de apoio curta na perna afetada devido a sensação de insegurança.
A mobilização do joelho se encarrega do primeiro problema. O segundo problema é superado pela prática de equilíbrio na prancha, exercícios de estabilizações em pé na perna afetada, prática da marcha com uma esteira e a seguir um tipo de balanceamento.
A reabilitação final deve incorporar saltos, agachamento, corrida e atividades que envolvem os membros inferiores e possibilitam ao paciente esquecer-se da lesão

Evolução

Não foi possível observar a evolução da paciente devido ao não acompanhamento no prosseguimento do tratamento fisioterápico.

Prognóstico

O prognóstico vai depender do grau de comprometimento da lesão, e do empenho do paciente em querer melhorar. Desde que seja seguido conforme o limite da reabilitação, visando estar sempre em contato e contando com o apoio da equipe multidisciplinar.

Conclusão

Podemos observar através deste trabalho, que o objetivo da fisioterapia é fazer com que a recuperação do indivíduo seja de forma promissora e gradativa, melhorando assim seu desempenho corporal para que seja possível seu retorno as atividades da vida diária.